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发布时间：2021-05-27 16:43所属平台：学报论文发表咨询网浏览： 次
【摘要】高血压是心血管疾病中导致全球疾病负担及死亡的主要原因，但全球的高血压控制率均较低。终止高血压(DASH)饮食常作为国际高血压联盟及多国高血压防治指南推荐的一线非药物控制血压措施，但因推广性较差、患者依从性低难以有效发挥其作用。改良DASH饮
【摘要】高血压是心血管疾病中导致全球疾病负担及死亡的主要原因，但全球的高血压控制率均较低。终止高血压(DASH)饮食常作为国际高血压联盟及多国高血压防治指南推荐的一线非药物控制血压措施，但因推广性较差、患者依从性低难以有效发挥其作用。改良DASH饮食契合不同的饮食文化和疾病特殊需求，有利于提升饮食外推性、治疗效果及患者依从性。但DASH饮食的改良方法繁多，目前的研究显示其对高血压相关危险因素的防治效果并不统一。本文从改良DASH饮食起源与发展、改良DASH饮食的效果、改良DASH饮食目前的挑战及展望进行阐述，以期为改良DASH饮食降压效果提供依据，为未来改良DASH饮食研究方向提供参考。
【关键词】高血压;心血管疾病;DASH饮食;终止高血压膳食疗法;研究进展;挑战
高血压是最常见的慢性非传染性疾病[1]。《中国心血管病报告2018》显示，我国高血压患病人数为2.45亿，患病率为27.9%，占全球患病人数的20%以上[2-4]。高血压是心肌梗死、脑卒中等心血管疾病发生及死亡的主要危险因素[1，5-7]，是全球范围内致死及致残的主要原因[5]。同时，流行病学调查显示，全球高血压控制率约为31.7%[8]，中国仅为16.8%[7，9-10]，各国高血压控制率普遍较低并且存在较大差异[7，11-12]。因此，提升高血压的控制率是目前高血压防控中的关键问题。生活方式干预是重要的高血压控制措施，贯穿治疗全程，是高血压治疗的基础[7]。
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终止高血压(dietaryapproachtostophypertension，DASH)饮食是生活方式干预的主要措施[7，9，13-14]，可以使收缩压(SBP)和舒张压(DBP)分别降低11.4mmHg(1mmHg=0.133kPa)和5.5mmHg，还能减少高血压相关危险因素、冠心病和卒中的发生及死亡风险[15-16]。DASH饮食自发现以来便受到欧美、亚洲多个国家高血压指南推荐[7，17]。
虽然DASH饮食可以带来明确的心血管疾病获益，但饮食复杂度高、文化适应性差，导致患者依从性低[18]，中国患者部分依从率为2%~3%[18-19]，美国患者完全依从率也不到1%[6]。因此，提升改良DASH饮食治疗依从性及效果成为目前研究的热点之一[20]。但目前改良DASH饮食的方法繁多，效果也不一致，而治疗的有效性是高血压干预研究的重点。因此，亟需明确改良DASH饮食效果，以及有效的改良方法。本文旨在对改良DASH饮食治疗高血压的研究进展进行综述，并总结改良DASH饮食治疗高血压面临的挑战，以期探讨改良DASH饮食的降压效果，并为改良DASH饮食未来临床干预提供方向。
1 改良DASH饮食起源与发展
1.1 DASH饮食的起源及特点
1994年，美国国家心肺和血液研究所(NationalHeart，Lung，andBloodInstitute，NHLBI)进行了一项大型的随机对照研究[21]，探讨饮食组合模式治疗高血压的效果，结果发现，饮食中增加水果、蔬菜、坚果和豆类、全谷物、低脂乳制品，同时减少钠(3g/d)、红肉和加工肉类、含糖饮料的摄入，较传统饮食相比有显著的降压效果。于是，这种饮食组合被命名为DASH[21]。DASH饮食是优质膳食的组合[22]，主要由八类膳食成分构成：水果、蔬菜、坚果和豆类、全谷物、低脂乳制品、钠、红肉和加工肉类、含糖饮料[23]，其中鼓励增加水果、蔬菜、坚果和豆类、全谷物、低脂乳制品这五类膳食成分进食量，鼓励降低钠、红肉和加工肉类、含糖饮料这三类膳食成分进食量。DASH饮食属于高钙、高钾饮食。
1.2 改良DASH饮食的起源
1.2.1 增强降压效果的改良DASH饮食
DASH试验成功后，为了进一步提升DASH饮食治疗高血压的效果，1997年NHLBI设计了一项随机交叉对照试验DASH-钠，对标准DASH饮食进行钠含量改良探索[24-26]。DASH-钠试验将DASH饮食中钠盐含量设置为3、6、9g，分别对应低钠DASH饮食、标准DASH饮食、经典美国饮食中的钠含量DASH饮食，是最早对DASH饮食进行改良的研究，并首先提出了低钠DASH饮食。随后，多个国家和地区开始了改良钠盐的DASH饮食研究。2009年，NOWSON等[27]在DASH饮食的基础上，对钠盐及红肉两种成分进行改良，设计出低酸低钠的饮食，研究首次将减钠与其他饮食条目的改良结合。在此研究后，研究者基于增强降压效果的目的，进行了多种钠盐或者同时结合钠盐与其他有明确降压效果成分的改良DASH饮食研究[27]。
1.2.2 适应饮食文化的改良DASH饮食
2010年，WHITT-GLOVER等[28]研究者发现，非裔美国人由于饮食文化的差异性不愿遵从DASH饮食，DASH饮食的菜单针对美国白人制定，不符合非裔美国人传统饮食习惯，导致依从性低。研究者提出了按照非裔文化习俗对DASH饮食成分进行改进与优化，在标准DASH饮食中增加脂肪含量以契合非裔美国人的饮食习俗，重点要求增加蔬菜水果摄入量，降低饮食难度，从而增加依从性。这种改良的DASH饮食开启了适应不同族裔文化的改良研究[29]。
同年，研究者探索了根据西班牙/拉美人饮食习惯修改标准DASH饮食食谱[30]。2016年，研究者开始了对亚裔的饮食改良，根据不同国家的高血压营养指南及传统食物特点设计出日本改良的DASH饮食(DASH-JapanUbeModifieddietProgram，DASHjump)[31-32]、加拿大华裔改良的低钠DASH饮食(DASHwithSodiumReductionforChineseCanadians，DASHNaCC)[20]等。后续各国研究者针对不同地区和民族饮食文化特点开展了一系列改良DASH饮食研究。
2 改良DASH饮食的主要类型改良
DASH饮食在标准DASH饮食的基础上，对食物成分及量进行改变。改良的成分可以是部分或者全部成分，并对一种或数种成分类别重点改良。常见的重点改良成分类别包括钠盐、蔬菜水果、脂肪、红肉及特殊食物。
2.1 改良钠盐的DASH饮食
1997年，NHLBI进行DASH-钠研究[24]，将盐含量从标准DASH饮食的6g改到3g。其后，NASEEM等[26]探索改良钠盐的DASH饮食对巴基斯坦高血压患者的降压效果，将每日钠摄入量限制为1.5g，能量限制为2000cal，钠摄入量明显低于标准DASH饮食制定的2.3g(钠盐5.75g)每天的量。2020年，潘金国等[33]开展了改良的限盐DASH饮食对中国高血压患者降压效果的研究，使用含盐量18%限钠盐，患者摄盐量控制在≤3g/d。此外，KIM等[34]、LEE等[35]研究者开展的研究将钠盐的限制扩展到含钠食品，包括韩国传统泡菜、大酱等高钠食品。
2.2 改良蔬菜水果类的DASH饮食
2015年，PAULA等[36]根据当地的饮食习惯制定改良DASH，鼓励进食的主要成分之一即为蔬菜水果。2016年JURASCHEK等[25]为了提升非裔美国人在家中对DASH饮食依从性，降低遵从DASH饮食的难度，降低其血压水平，设计了“FivePlusNutsandBeans”研究，只要求受试者遵从标准DASH饮食中蔬菜水果及豆类的进食标准，其他食物不作要求，成为简化的改良DASH饮食。
2.3 改良脂肪类的DASH饮食
2005年，NOWSON等[37]为了探索降压同时减重的饮食模式，在标准DASH饮食基础上对脂肪进行严格控制，包括对脱脂乳制品、油脂、黄油等进行限制，并限定上述食物具体摄入量。WHITT-GLOVER等[28]研究者为改善非裔美国人的饮食依从性，在标准DASH饮食基础上减少脂肪摄入，将脂肪供能控制在25%以下、饱和脂肪供能在7%以下，同时增加水果蔬菜的摄入量。
3 改良DASH饮食的效果
3.1 血压
DASH-钠研究显示，改良DASH饮食干预4周后可以使SBP、DBP分别降低1.5mmHg、1.8mmHg[39]。研究同时发现，低钠和DASH饮食综合干预的降压效果比单独干预的效果更为显著，其在高血压患者中疗效等于或大于单药治疗[24]。
其后，多项RCT均发现，改良DASH饮食干预对办公室血压和家庭血压均有明显降低效果[26，30，37-38]，SBP/DBP最高降幅达到(19.0±17.8)/(5.7±7.6)mmHg[25]，高于标准DASH饮食降压幅度。同时，改良DASH饮食还可以降低24hSBP(12.5mmHg)、24hDBP(7mmHg)、夜间SBP(10.5mmHg)、白天SBP(15mmHg)和白天DBP(9mmHg)[29，31]。袁芹等[9]通过对高血压患者一年的随访数据分析发现，改良DASH饮食干预能够持续降压，并且干预时间越长血压降幅越明显。对于服用降压药物的老年女性高血压患者，改良DASH饮食降压效果更为显著[24]。同时，改良DASH饮食治疗后，可以减少高血压患者的降压药物用量及潜在的药物不良反应，提升患者对高血压治疗方案的依从性[20]。
4 改良DASH饮食治疗高血压面临的挑战
虽然多数研究提供了改良DASH饮食降低高血压患者血压及心血管危险因素的证据，但整体研究的结论并不统一。改良DASH饮食作为提升高血压患者饮食干预效果及依从性潜力的措施，在目前研究及应用中面临诸多挑战。
4.1 有效的改良方法不清楚
标准DASH饮食各组分中，蔬菜、水果、坚果和豆类、全谷物、低脂乳制品均显示出降压效果，同时限制钠盐及红肉也可以进一步降低血压。研究显示，上述任何一种单一食物成分的降压效果均低于DASH饮食组合的降压效果[24，39-40]。改良DASH饮食对标准DASH饮食的八大食物类别和饮食菜单进行调整，在降低遵从饮食难度的同时也可能提高饮食干预效果[25]。
JURASCHEK等[25]为了增强贫穷地区非裔美国人的治疗依从性，在对DASH饮食改良时仅限定了受试者蔬菜水果类的进食量，导致饮食干预对患者的血压及相关心血管危险因素均无明显影响。LEE等[35]根据韩国饮食特点对DASH饮食进行改良，增加谷物和鱼肉及鸡肉等蛋白质，进一步降低钠盐摄入量，但饮食干预后韩国受试者的血压降幅并无统计学意义。
5 结论及展望
改良DASH饮食在标准DASH饮食的基础上，结合种族文化特点及治疗需求，对食物组分进行调整，提升患者依从性、增强治疗效果。常见的重点改良类别为钠盐、蔬菜水果、脂肪、红肉及特殊食物。多项研究证据表明，改良DASH饮食干预可有效降低高血压患者血压、腰围、BMI、体质量、血糖和血脂等水平，并且效果随着干预时间的延长而不断增强[7，26-31，36-37]。改良DASH饮食的降压效果在服用降压药物的老年高血压患者中更显著，还可以减少降压、降糖药物的用量，提升患者的治疗依从性。
但只限制单个种类食物的改良DASH饮食，对血压及相关心血管危险因素无明显作用。同时，也有部分小样本研究显示改良DASH饮食没有显著的血压获益[28]。改良DASH饮食是健康防治、文化习俗和社会经济的共同产物，受多种因素的影响，目前并无统一的证据显示改良DASH饮食的效果。改良DASH饮食效果取决于改良方法和干预途径，但有效的改良成分、具体的成分组合方案以及有效的干预途径并不清楚。改良DASH饮食在社区环境的实施方法、依从性以及效果缺乏高质量研究证据。未来需要在不同地区开展高质量大规模临床研究，以验证改良DASH饮食及不同改良方法的效果，为高血压的精准防控提供更有针对性的依据。
参考文献
[1]WHO.GlobalHealthObservatory(GHO)data：raisedbloodpressure：situationandtrends[Internet][EB/OL].[2021-01-15].http：//www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blood_pressure_prevalence_text/en/.2020.
[2]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34(3)：209-220.
[3]LEECJ，KIMJY，SHIME，etal.Theeffectsofdietaloneorincombinationwithexerciseinpatientswithprehypertensionandhypertension：arandomizedcontrolledtrial[J].KoreanCircJ，2018，48(7)：637-651.DOI：10.4070/kcj.2017.0349.
[4]马丽媛，吴亚哲，陈伟伟.《中国心血管病报告2018》要点介绍[J].中华高血压杂志，2019，27(8)：712-716.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2019.08.006.http://d.wanfangdata.com.cn/periodical/gxyzz201908005.
[5]SOTOS-PRIETOM，BHUPATHIRAJUSN，MATTEIJ，etal.Associationofchangesindietqualitywithtotalandcause-specificmortality[J].NEnglJMed，2017，377(2)：143-153.DOI：10.1056/NEJMoa1613502
作者：郭茹，廖晓阳*，李志超，赵茜
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《DASH饮食模式治疗高血压的研究进展与挑战》