学术咨询服务正当时学报期刊咨询网是专业的学术咨询服务平台！
发布时间：2021-06-03 16:54所属平台：学报论文发表咨询网浏览： 次
[摘要]通过分析DRG病组成本核算和医院其他成本核算的区别与联系，提出目前我国公立医院开展DRG病组成本核算普遍存在的问题：外部条件不完备，内部核算机制不健全，包括对DRG病组成本核算的认识不足、基础数据准确性较差、成本核算信息系统功能支撑性不够。对
[摘要]通过分析DRG病组成本核算和医院其他成本核算的区别与联系，提出目前我国公立医院开展DRG病组成本核算普遍存在的问题：外部条件不完备，内部核算机制不健全，包括对DRG病组成本核算的认识不足、基础数据准确性较差、成本核算信息系统功能支撑性不够。对此，提出夯实DRG病组成本核算基础工作的相关建议。
[关键词]公立医院;DRG病组;成本核算
随着医改的不断深入，国家从2015年开始陆续出台了一些制度文件，推进按疾病诊断相关组(DRG)付费改革工作。2019年，国家医保局公布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号);同年，财政部颁发《事业单位成本核算基本指引》(财会〔2019〕25号)，要求事业单位加强成本核算，提升管理水平和运行效率。
公立医院作为我国事业单位的重要组成部分，根据财务管理制度要求，在不同程度上开展了医院成本、科室成本、项目成本、病种成本、床日成本、诊次成本等核算工作。在医保支付方式改革背景下，医院开展DRG病组成本核算，其核算结果能够同时运用于DRG定价与医疗机构补偿，既可为制定符合医保支付方式改革要求的定价体系提供有力支撑，又能为公立医院实现成本管控、提高管理水平、优化补偿机制奠定良好基础[1]。
1公立医院DRG病组成本核算和其他成本核算的比较
我国公立医院根据政府会计准则制度、医院财务管理制度，结合自身运营管理实际，陆续开展了科室、项目、病种、DRG病组等成本核算工作，DRG病组成本核算与其他成本核算内容既相互区别又紧密相联，区别主要在于核算对象和核算方法不同，联系主要在于DRG病组成本核算以医院原有成本核算工作为基础。
1.1DRG病组成本核算与其他成本核算的区别
1.1.1成本核算对象不同
科室成本核算的对象是医院按管理需要设置的各类科室，一般按服务性质将科室划分为临床服务科室、医疗技术科室、医疗辅助科室、行政后勤科室四类。医疗服务项目成本核算主要以临床服务类和医疗技术类科室开展的医疗服务项目为核算对象，不包括可以单独收费的药品和卫生材料。病种成本核算以病人住院期间治疗某单一病种耗费的所有成本为核算对象。DRG病组成本核算以病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素为基础，把病人分入若干个DRG病组[2]，按照“医院、科室、病区”三级，使用适用方法归集、分配和核算各项支出，计算病组成本。
1.1.2成本核算方法不同
科室成本核算一般采用完全成本法。医院将发生的全部资源耗费通过“业务活动费用”“单位管理费用”等会计科目，按照成本项目归集到科室，计算确定各科室的成本。其中，能够直接计入的成本费用，直接计入相关科室;不能直接计入的成本费用，通过三级四类分摊计入相关科室。医疗服务项目成本核算方法主要有成本比例系数法和作业成本法，以临床服务类和医疗技术类科室二级分摊成本核算为基础进行项目成本的归集和分配。
病种成本核算一般采用历史成本法或标准成本法下的项目叠加法，在医疗服务项目成本核算基础上，将患者住院期间治疗某一病种消耗的全部医疗服务项目成本、药品成本和单独收费卫生材料成本进行累加，进而形成某一病种的成本。DRG病组成本核算目前主要采用医疗服务项目叠加法、成本费用率法和二级分摊法[1]。医疗服务项目叠加法是在医疗服务项目成本核算基础上，根据出院患者DRG分组情况，将同一DRG分组患者在院期间所有医疗服务项目成本、药品成本和单独收费材料成本进行累 加，计算形成某一DRG分组总成本，再结合组内患者人数计算出平均成本。成本费用率法是计算每个医疗服务单元取得的医疗收入所消耗的实际成本，体现DRG分组成本与对应医疗收入的配比情况。
首先，根据患者病案首页费用记录明细，将医院为DRG分组患者提供的医疗服务划分为若干服务单元和与之对应的医疗服务费用类别，将取得的医疗收入与形成这些收入的实际成本进行比较，计算各服务单元的成本费用率，进而计算医院全部住院患者成本，根据DRG分组患者在每个服务单元发生的实际成本计算平均成本。二级分摊法是基于科室成本的二级分摊，将患者在诊疗过程发生的医疗成本(病房治疗及护理、手术麻醉、重症监护等)、医技服务项目成本(检查、检验等)、单独收费药品和材料成本分别核算;医疗成本和医技服务项目成本的核算主要在科室全成本核算二级分摊的基础上开展，将患者分摊的各项成本进行累加，得出患者总成本，再将患者按照DRG病组归集后计算出平均成本。
1.2DRG病组成本核算与其他成本核算的内在联系
DRG病组成本核算能否有效实现，在很大程度上依赖于原有成本核算基础。具体来说，需要以科室成本核算和项目成本核算为基础，结合住院患者产生医疗费用情况[3]，采用适当的方法进行核算。
2公立医院DRG病组成本核算存在的问题
2.1外部条件不完备
2.1.1政策层面缺乏统一的制度和办法目前，国家层面尚未建立统一的公立医院成本核算包括DRG病组成本核算的相关制度和指导意见，部分医院进行了DRG病组成本核算的尝试，但尚无统一规定的成本核算方法与流程[4]，尚未建立与DRG病组成本核算相关的统一口径的数据库，如成本核算(科室)单元和代码、作业成本法的作业库和资源动因库等。统一制度和办法的缺乏导致不同医院使用的核算方法不同，成本信息不可比，核算结果的用处有限，甚至影响医疗服务项目定价的准确性。
2.1.2医保DRG付费标准以历史费用为主要依据《事业单位成本核算基本指引》要求事业单位开展成本核算的目标之一是为公共服务和公共产品定价提供依据和参考，但目前医保DRG付费标准以历史费用为主要依据，未充分考虑未来经济发展和消费水平的变化，可能会影响其合理性，也从源头扼制了公立医院开展DRG病组成本核算的积极性。
2.2内部成本核算机制不健全
2.2.1医院对DRG病组成本核算的认识不足医保按项目付费已实施多年，大部分医院管理者和职工存在惯性思维，偏好通过增加服务量来增加收入、获取盈余。这不仅导致过度医疗、医疗费用不合理增长，而且导致大部分公立医院对成本核算工作不够重视，甚至流于形式，核算结果的应用范围十分有限[2]。实施DRG付 费之初，医院管理者和职工也未能及时转变观念，认为DRG病组成本核算只是财务部门的事情，与其无关，从而导致部分医院由于DRG病组费用结构不合理而出现亏损。
2.2.2缺乏统一领导及多学科人员参与DRG病组成本核算与控制过程是一个涉及病案信息、病例分组、临床诊疗方案、医疗收费、成本核算等多学科的复杂过程，要求有计划、有实施、有沟通协调、有评价反馈及结果应用。但在现实中，医院成本核算缺乏统一领导及相关学科人员参加，常常会出现成本核算人员不懂临床，临床人员又不懂成本的现象[5]。成本核算人员习惯从财务视角看待成本管理，关注内部有效使用，管理范围狭窄，过分强调有形成本动因而忽略隐含成本动因;临床人员习惯为病患提供医疗服务，不考虑服务成本，导致医院成本核算与临床工作脱节。
2.2.3DRG病组成本核算基础数据准确性存疑
首先，DRG病组分组和病案信息存在误差。DRG分组的准确性是DRG病组成本核算的基础，需要临床各科室及医务部门准确提供DRG成本信息;病案数据反映了临床诊疗的完整过程，可以对应到成本核算的某些细节，如病案首页信息出现误差，会直接影响DRG成本核算结果[2]。
其次，医院人力成本难以准确核算。人力成本是病组成本中非常重要的组成部分，但由于医护人员工作内容复杂、琐碎，服务对象不明确(同时为多个病人服务)，工作时间不连续，很难准确测算;同时，医生的工作是脑力劳动，包含多年的经验积累，其成本与绩效不能仅以工资性支出来测算，如何衡量医护人员的真实价值是一个难点。最后，疾病的复杂性和多样性使DRG病组成本的计算难度增加。疾病诊疗过程充满了复杂性和变异性，同一病组包括各类不同的疾病，虽然在费用统计上较为接近，但不同病种的平均住院日、住院费用等仍存在较大差异，DRG病组覆盖的疾病种类越多，变异性越大，越难依照一种临床路径来计算目标成本[6]。
2.2.4医院成本核算系统功能支撑性不足
在实施DRG付费前，大部分医院管理者普遍认为高性能的医院成本核算信息系统花费较大，且不直接产生经济效益，因此会选择价格便宜、功能简单的成本核算系统，甚至有些医院的成本核算软件是购入其他应用软件的附赠品。低性能的成本核算系统往往不能与医院其他应用系统进行有效对接，无法主动抓取基础数据，需要以手工录入为主，系统应用也停滞在三级四类分摊下的科室成本核算层面，无法达到项目成本核算层级，更无法实现DRG病组成本的精确核算。
3建议
3.1优化完善成本核算政策环境
一是加强政策引导，内外施力，共同推进公立医院DRG病组成本核算工作。卫生健康主管部门应加强政策引导，加快制定统一的成本核算办法，积极组织成本核算培训，加大对公立医院成本核算的考核与指导[7]。公立医院应遵从政府部门出台的成本核算制度，选择适当方法开展成本核算，确保DRG病组成本核算数据的真实性、准确性及可比性，为医院成本管控和医保部门制定病组支付标准提供有力依据。
二是优化以成本为主要影响指标的医疗服务价格动态调整机制，包括医保DRG付费标准。与普通商品和服务不同，医疗服务具有特殊性，其价格形成机制存在市场失灵的特征，但医保DRG付费标准以历史费用为主要依据，存在不合理性。应充分考虑医务人员工资、医用商品价格等成本的变动以及政府对公立医院的补偿投入、经济发展状况和居民消费水平等影响因素，合理制定医保DRG付费标准，在医保承受能力、患者负担水平和医院合理补偿三方面实现平衡。
3.2建立健全公立医院DRG病组成本核算机制
3.2.1加强组织领导
成本核算是一项需要全员参与的系统工作，任何一个环节不严谨，都会影响到整个工作。医院各级领导应充分认识到成本核算工作的重要性，加强组织领导，促进采购、医疗、财务、绩效等部门的协调配合，鼓励全体员工积极参与。在开展DRG病组成本核算工作前，建立成本核算组织架构，通过大力宣传、积极动员来统一认识;让职工充分认识到DRG付费改革与其工作密切相关，医疗费用不再是医疗收入而是变成了医疗成本，从而在诊疗过程中主动实行全流程成本控制。
3.2.2建立成本核算多学科团队
医院成本核算组织架构中应有医疗业务专家组，由临床、医技、护理、病案管理及物价管理等专家组成，重点指导开展医疗服务项目、病种、DRG病组成本核算，确认医疗服务流程及对应的卫生资源消耗参数，确保核算对象、核算业务与医疗服务有机衔接[3]。同时，DRG病组成本核算团队也需要具备财务和临床等方面知识的工作人员，确保在成本信息采集整理过程中能够与临床科室保持及时有效的沟通，掌握真实可靠的成本资料，并且在计算出DRG病组成本数据后能够及时反馈，为临床DRG病组成本控制提出合理化建议。
3.2.3确保基础数据的准确性
首先，保证病案首页信息的准确性。医院应严格按照国家颁布的DRG技术规范和分组方案，完善和改造病案管理信息应用系统，为准确分组提供信息技术支持。
其次，选择合适的方法精准核算人力成本。人力成本是病组成本非常重要的组成部分，可运用作业成本法，以作业为中心，以成本动因为分配要素，以服务人次、工时为标准进行分摊[5]。最后，制定标准化的临床路径。医院应组织临床专家，充分研究医院疾病谱，通过制定标准化的临床路径以及多样化的临床路径分支，应对疾病诊疗过程中的复杂性、变异性和临床路径退出率高等问题，达到诊疗规范、费用可控的目的。
3.2.4建设高性能成本核算信息系统
成本管理是一个系统工程，信息数据量庞大，其釆集、整理、计算、分析都离不开强大的信息系统的支撑，尤其是开展DRG病组成本核算，对数据源的精确采集和成本核算过程的数据逻辑处理提出了更高的要求。因此，建议公立医院在充分论证现有信息系统能否实现高度融合以及功能是否满足需求的基础上，引入行业认可度较高的成本核算软件，为开展DRG病组成本核算工作提供强有力的支撑。或者由主管部门统一领导，通过集中采购的方式，为医院统一配置成本核算信息系统。这样，不仅有利于实现成本核算方法和口径的统一，也为实现不同公立医院之间成本核算结果的可比性创造有利条件。
医院管理论文范例：医院绩效管理工作对降低医院运营成本的影响分析
4思考
在医保全面实施DRG付费改革背景下，公立医院能否顺利适应改革，实现可持续发展，很大程度上取决于收付费标准制定是否合理以及医院成本控制战略目标是否正确。因此，开展DRG病组成本核算是公立医院实现可持续发展的现实需要：一是医院通过科学有效地核算DRG成本，加强成本控制，能够获取竞争优势，实现战略目标;二是医院在DRG病组成本核算的过程中，可以不断总结经验，提高服务质量和性价比;三是DRG病组成本核算能够为制定收付费标准提供依据，医保部门也能清晰了解医院在提供服务时消耗的成本，找到医院与医保在收付费上的平衡点，实现共赢;四是开展DRG病组成本核算可以完善成本管理，挖掘内部潜力，不断降低成本，保证医院支出得到合理的补偿。因此无论政府相关部门还是公立医院，都要正视DRG病组成本核算面临的困难和问题，创造条件、夯实基础，确保DRG病组成本核算工作顺利开展。
参考文献
[1]宋雄，刘雅娟.基于DRGs的病种成本核算方法比较研究[J].中国医院，2020，24(5)：5-8.
[2]吴月红，雷朱翎.DRG分组付费法对医院的运营影响及应对措施[J].中国总会计师，2020(3)：56-58.
[3]刘雅娟.DRGs支付改革背景下病种成本管理体系的构建与应用[J].中国医院，2020，24(5)：1-4.
[4]刘雅娟，倪君文，黄玲萍，等.基于DRG的医院病种成本核算实践与探索[J].中国医院管理，2019，39(8)：54-56.
[5]杨逢玥.我国公立医院开展DRGs成本核算的探索[J].中国总会计师，2018(10)：142-143.
[6]李春，陈颖，线春艳，等.两种DRGs成本核算方法的比较研究[J].中华医院管理杂志，2013，29(3)：175-178.
作者：陈新平1，吴月红2，诸葛丽2
转载请注明来源。原文地址：http://www.xuebaoqk.com/xblw/6562.html
《公立医院DRG病组成本核算探析》