基于德尔菲法构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防策略

发布时间：2021-06-24 17:18所属平台：学报论文发表咨询网浏览： 次

摘要目的：基于德尔菲专家函询法构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防策略，为临床鼻咽癌病人放射性皮炎的预防提供参考依据。方法：基于循证筛选文献，结合研究小组意见初拟预防方案，采用专家函询法对25名放疗科专家进行2轮函询，条目增删后确定各项目比重。结果

　　摘要目的：基于德尔菲专家函询法构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防策略，为临床鼻咽癌病人放射性皮炎的预防提供参考依据。方法：基于循证筛选文献，结合研究小组意见初拟预防方案，采用专家函询法对25名放疗科专家进行2轮函询，条目增删后确定各项目比重。结果：专家权威系数为0.84，2轮重要性的肯德尔系数为0.164和0.302，可操作性的肯德尔系数为0.141和0.272(P<0.01)。最终形成包含4个维度、27项指标的预防方案。结论：本研究构建的鼻咽癌病人放射性皮炎的预防策略构建过程严谨、科学性、实用性较强，对护理质量的优化起到推动作用。

　　关键词循证护理;德尔菲法;鼻咽癌;放射性皮炎;预防策略;护理

　　近60%～70%的恶性肿瘤病人的治疗方案中都将放射疗法作为肿瘤治疗的一部分，且大多数病人放疗时都会产生不良皮肤反应[1]。在放疗过程中由于放射线的辐射能较大[2]，常造成放射野皮肤出现不同程 度的损伤，可能会引起皮肤不适等一系列症状，妨碍病人的日常生活，降低病人的生活质量[3]。

　　放射性皮炎(radioactivedermatitis，RD)是肿瘤病人在放疗时由于放射线的作用所产生的特殊皮肤反应之一[4]。放射性皮炎严重时会引起继发感染，伴随剧烈疼痛，甚至会导致放射治疗的中断，延误治疗，从而导致病情恶化[5-6]。

　　护理论文范例：护理实践中人本理念的应用

　　随着鼻咽癌病人发病率的逐年增高，发生放射性皮炎的鼻咽癌病人也逐渐增多[7]。由于鼻咽癌部位的特殊性、隐蔽性和其对放疗的敏感特异性[8]，导致鼻咽癌病人无法进行手术，放疗是该病十分重要的治疗方式[9]。鼻咽部和颈部皮肤较薄、病人洗澡时易沾水、加上衣领处易摩擦放疗部分皮肤等外界刺激引起感染，易导致放射性皮炎的进一步发展和恶化[10]。目前，已有学者和专家进行了相关防治药物的研究，但并没有针对鼻咽癌病人构建出相对较完善的预防方案[11]。本研究将从鼻咽癌病人放射性皮炎的管理需求出发，构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防策略，从根源上防止放射性皮炎的发生。

　　1研究方法

　　1.1检索策略

　　在BestPractice、NGC、JBI、theCochraneLibrary等循证数据库中以“radiotherapyORradiodermatitisORradiationdermatitisORradiationreactionORradiationinjuries”AND“nasopharyngealcarcinoma/nasopharyngealcancer/nasopharyngealneoplasm/nasopharyngealtumor”AND“preventionORassessmentORtreatmentORmanagementORnursingORcare”检索临床指南、证据总结及系统评价、质量高的随机对照试验等;检索时限为2010年—2020年9月5日。

　　以theCochraneLibrary数据库为例，具体检索策略如下：#1nasopharyngealcarcinoma[Keyword]#2nasopharyngealcancer[Title/Abstract/Keyword]/nasopharyngealneoplasm[Title/Abstract/Keyword]/nasopharyngealtumor[Title/Abstract/Keyword]#3#1AND#2#4radiationdermatitis[Keyword]#5radiotherapy[Title/Abstract/Keyword]/radiodermatitis[Title/Abstract/Keyword]/radiationdermatitis[Title/Abstract/Keyword]/radiationreaction[Title/Abstract/Keyword]/radiationinjuries[Title/Abstract/Keyword]#6#4AND#5#7guideline[PublicationType]/consensus[PublicationType]/recommendedpractice[PublicationType]/bestpractice[PublicationType]/systematicreview[PublicationType]/Meta-analysis[PublicationType]/randomizedcontrolledtrial[PublicationType]#8#3AND#6AND#7

　　1.2文献质量评价

　　2名研究员以JohnsHopkins证据等级对初筛文献进行双盲的文献质量评价。JohnsHopkins证据评价共分为5级，等级由高到低依次为Ⅰ级～Ⅴ级。文献质量由高到低从A级向C级递减，共3级。根据证据等级评价结果，初步构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防粗略条目，经小组讨论共总结得出27个条目的预防策略。

　　1.3德尔菲法

　　1.3.1成立研究小组

　　研究小组由放疗临床实践经验和管理经验丰富的8人构成，其中硕士5人，本科3人;主任护师1人，副主任护师3人，主管护师4人。小组负责：①函询专家人选的确定;②2轮问卷条目的拟定和编制;③对专家意见的整理、统计分析和计算各条目的变异系数和比重，修订皮炎的预防策略。

　　1.3.2函询专家

　　邀请全国10所三级甲等医院从事临床放疗护理实践及管理的专家进行函询。专家纳入标准：①在放疗科工作10年以上的护士长及护理管理人员;②自愿参加本研究，完成2轮函询者。共函询25名专家，年龄35～60岁，平均年龄42.92岁;工作年限10～40年，平均20.32年，学历均为本科及以上。

　　1.3.3编制专家函询问卷

　　基于循证理念查找鼻咽癌放射性皮炎证据等级高的文献，结合前期在10例患有放射性皮炎的鼻咽癌病人半结构访谈中得到的相关护理需求，初步拟定该预防方案的维度和条目。小组讨论后，拟定了第1轮问卷的具体内容。第一部分为专家的一般信息及专家的相关权威程度信息表的填写，问卷内容采用Likert5级评分法，包含“很不重要”至“很重要”5个等级，等级分数从1～5分进行标注(分数越高表示专家认为该条目合理性越高)，请各位专家对各条目的重要性和可操作性进行评分，每个条目均设有专家意见的填写框，供专家填写增删、修改意见。

　　1.3.4函询专家结果

　　在取得专家同意后，将函询表以邮件形式发给专家，收回后对各条目进行排查是否漏项，如有漏项及时与专家联系补充。当各条目的重要性和可操作性评分均数<4分、变异系数>0.25或专家提出有增加或删减的条目时，由成立的研究小组共同讨论决定条目的修改。

　　1.4统计学方法

　　使用Excel16.0、SPSS22.0软件录入数据并进行分析，计算专家积极系数、权威程度和专家协调系数。专家积极系数用2轮咨询问卷的回收率来表示;专家权威程度(Cr)为专家判断依据(Ca)和专家熟悉程度自评(Cs)的算术平均值;专家意见的协调程度主要通过变异系数(CV)和肯德尔系数(Kendall′sW)表示;采用各维度及条目得分的均数和标准差来表示专家意见的集中度。

　　2结果

　　2.1文献评定结果

　　共纳入34篇文献。Meta分析、随机对照试验(RCT)评定为Ⅰ级;有干预手段的类实验研究为Ⅱ级;质性研究及调查性研究为Ⅲ级;临床实践指南、系统评价、最佳实践、证据总结为Ⅳ级。高质量、研究设计合理、得出结果一致的为A级;质量良好，结果合理的文献为B级;证据很少、质量一般的文献评定为C级。

　　2.2专家相关系数

　　2.2.1专家积极性和权威性

　　2轮专家积极系数均为100%，证明参与调查的专家积极性很高;Cr为0.84，证明专家权威性较高、可信度良好。

　　2.2.2专家协调程度

　　2轮可操作性的Kendall′sW分别为0.141和0.272，重要性Kendall′sW为0.164和0.302。经过2轮专家函询后，方案中27个条目的Kendall′sW差异均有统计学意义(P<0.001)，显示专家意见的一致性较高。

　　2.3专家咨询结果

　　2轮函询中，变异系数>0.25的条目共有4条，提出文字意见9条。经研究小组讨论后，删除4个条目，修改7个条目，并增加6个条目，包括4个1级指标、27个条目。

　　2.4鼻咽癌病人放射性皮炎的预防方案本研究策略围绕危险因素、专科护士能力及鼻咽癌疾病特点，提取指南中推荐程度高、临床可行性良好的干预措施，最终确定的放射性皮炎预防策略共计27项，根据策略的性质归纳为教育与培训、评估、干预措施及放射性皮炎的管理4个维度(一级指标)，二级指标18个。

　　3讨论

　　3.1研究方法的严谨性和结果的可靠性

　　本研究的技术路线基于循证，寻找最佳证据，研究小组筛选后进行条目的拟定，采用德尔菲专家函询法对2轮专家的意见进行统计和分析，最终制定鼻咽癌放射性皮炎的预防方案，具有科学性和严谨性。本研究的证据来源大部分为证据等级较高的Meta分析和随机对照试验，采用JohnsHopkins证据等级与质量评定方法进行文献评价后，将文献转化为证据。预防放射性皮炎的干预策略条目是由证据结合小组讨论初步拟定的，小组成员均为临床经验、阅历丰富的护理专家。鼻咽癌是我国南部地区的高发病，其发病率逐年上升，广西是该病的高发地区之一[12]。

　　函询专家是由10所三级甲等医院的25名放疗科专家组成，做到预防策略的本土化及合理化[13]。2轮函询回收率均为100%，表示专家对研究较重视，均积极配合调查。本研究Cr为0.84，表示权威性较高。Kendall′sW为0.141～0.302，差异有统计学意义(P<0.001)，说明专家的协调性及一致性较好。

　　3.2鼻咽癌病人放射性皮炎预防策略的构建

　　本研究制定的预防策略包含4个一级指标，共27条预防策略。2轮函询后共拟定的一级指标有：教育与培训、评估、干预措施、放射性皮炎的管理，其中评估的变异系数最小，一致程度最高。

　　3.2.1删除的策略

　　JBI证据指南中提出用碱性无刺激的肥皂清洗起到良好作用[14]，故第1轮函询问卷干预措施中纳入此项，但经过专家函询指出意见和临床观察发现临床上主张鼻咽癌病人暴露患处且破损处不要沾水，故删除此条目。国外目前研究中使用光生物调节疗法[15]对放射性皮炎的防治起到了良好效果，但由于国内还没有普及，专家提出临床实用性可能较低，可操作性过低(CV=21.79%)，故删除。国外很多文献指出，皮质类固醇可缓解皮肤瘙痒、接触性皮炎等，但过量易引起过敏等不适症状，不方便控制剂量，故第2轮采纳专家建议删除该条目。

　　3.2.2新增的策略

　　第2轮函询时，专家建议新增的条目有“功能锻炼时要避免牵扯颈部皮肤破损”，因为鼻咽癌病人治疗后要进行脖颈的功能锻炼以促进恢复。基于循证，依据鼻咽癌病人放射性皮炎独立危险因素对高风险病人进行筛查，对其增加评估频率并进行记录。在护理管理部分，专家建议根据RTOG加入分级护理，细化分期护理。

　　参考文献：

　　[1]高学珍，姚薇，贾艳庆.头颈部肿瘤放疗病人实施综合性护理干预的效果观察[J].护理研究，2019，33(24)：4328-4330.

　　[2]王倩，李振，张营，等.放射性皮炎预防和管理的证据总结[J].护理 学杂志，2020，35(1)：83-86.

　　[3]林春云.循证护理对鼻咽癌放疗患者颈部皮肤保护效果的影响[J].护理实践与研究，2019，16(8)：136-138.

　　[4]胡淼，胡慧.芦荟凝胶预防放射性皮炎效果的Meta分析[J].护理研究，2019，33(10)：1670-1674.

　　[5]CHENGY，LUX，YANGL，etal.Cetuximabversusnimotuzumabforthetreatmentofadvancednasopharyngealcarcinoma：anetworkMeta-analysis[J].OfficialJournaloftheBalkanUnionofOncology，2017，4(22)：1-8.

　　[6]SUZ，SHAW，HSINH，etal.3Mcavilonno-stingbarrierfilmortopicalcorticosteroid(mometasonefuroate)forprotectionagainstradiationdermatitis：aclinicaltrial[J].JournaloftheFormosanMedicalAssociation，2015，114(5)：407-414.

　　[7]沈月，陶诗琪，周炜，等.软聚硅酮敷料治疗头颈部肿瘤急性放射性皮炎的Meta分析[J].华西医学，2019，34(11)：1285-1291.

　　[8]张秋雅，俞海萍.质子、重离子放疗护理研究进展[J].护理研究，2018，32(22)：3506-3510.

　　[9]龚秋燕，黄国森，陈小平，等.复方四黄外洗液对鼻咽癌调强放疗患者皮肤反应及血清CRP、TGF-β1的影响[J].护理实践与研究，2020，17(8)：106-107.

　　作者：刘凌，江锦芳*

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