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发布时间：2019-02-19 16:45所属平台：学报论文发表咨询网浏览： 次
摘要：目的探讨心血管健康管理网络平台改善出院患者心理状态及自我管理能力的效果。方法按出院顺序将535例患者随机分为对照组265例和观察组270例，对照组采用常规电话随访，观察组使用心血管健康管理网络平台的医护端联合手机App客户端进行为期1年的随访，对
摘要：目的探讨心血管健康管理网络平台改善出院患者心理状态及自我管理能力的效果。方法按出院顺序将535例患者随机分为对照组265例和观察组270例，对照组采用常规电话随访，观察组使用心血管健康管理网络平台的医护端联合手机App客户端进行为期1年的随访，对两组患者干预前后的心理状态、生活质量及再入院率进行比较。结果观察组焦虑及抑郁评分及再入院率显著低于对照组(均P<0.05)，生活质量评分显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)。结论利用心血管健康管理网络平台进行随访能有效缓解出院患者的不良心理状态，提高生活质量，并降低患者出院后再入院率。
关键词：心血管疾病,随访,健康管理,网络平台,医护端,手机App,焦虑,抑郁,生活质量
随着社会经济的变革，人们生活方式的变化，心血管疾病已成为威胁居民健康的重大疾病。心血管疾病患者出院后仍面临长期服药、情绪控制、饮食及活动调节、症状管理等诸多问题，而目前各大医院所采取的电话随访不仅使患者失访率高，也使患者遇到的问题得不到及时有效解决。
随着互联网的迅速发展，运用移动互联网技术对慢性病患者进行健康管理已展现出独特的优势。我院是全国首家获卫计委许可的网络医院，在网络医院运行方面积累了丰富的经验。为改革心血管疾病出院患者随访方式，我科对出院的270例患者采用心血管健康管理网络平台进行健康管理，取得较好的效果，介绍如下。
1对象与方法
1.1对象
按出院顺序将2017年1～4月在我科就诊的535例出院患者进行编号，利用随机数字表分为对照组265例和观察组270例。人选标准：经临床诊断确诊为冠心病、高血压病、慢性心力衰竭、心律失常4种常见心血管疾病;年龄≥18岁;意识清楚、有阅读沟通能力;具备使用网络的条件;自愿参加本研究。排除标准：有精神、意识或学习障碍，理解和判断能力下降;发生急性脑血管事件。两组性别、年龄、文化程度、出院前心功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1干预方法
对照组采用常规电话随访，主要包括：患者出院后1周、1个月、3个月、6个月、12个月共5个时间点由指定的随访护士进行电话随访，内容包括：评估患者病情，根据评估情况针对性给予自我护理指导、疾病康复知识等。观察组使用深圳友德医科技有限公司研发的慢病管理网络平台对患者进行管理，具体如下。
1.2.1.1心血管健康管理平台的优化
慢病管理网络平台分为网络平台医护端及手机App客户端。我院心血管内科借助慢病管理网络平台，将健康资讯、健康信息、病历信息、体检信息、用药指导、个人信息、预约入院、满意度评价及随访问卷调查等相关模块进行优化、再设计，形成完整的心血管健康管理网络平台，按照健康资讯专题的形式定期发送疾病康复相关知识及注意事项，呈现在手机界面以供患者学习。
心血管健康管理网络平台包括以下4个部分：①健康资讯：疾病概念、用药相关知识简介。②健康档案：包括患者门诊体检信息、在院病历信息等。③健康咨询：检查介绍、检查地点等人院内容、用药咨询等。④随访模块：康复锻炼健康顾问管理、用药提醒推送与反馈、出院患者健康资讯等。心血管健康管理网络平台后台系统由广东省网络医院软件运营方和科室护士长组建的团队通过网络网页医护端进行后台管理，负责以下内容：①确保程序正常运作。主要包括手机客户端App、网络医护端的程序运作工作以及后台监控等。②信息审核及处理。③数据统计。
1.2.1.2具体工作开展过程
由1名副主任护师全面负责本研究，4名护士任健康顾问、2名心血管内科专科医生、1名信息网络工程师组成。副主任护师任心血管健康管理平台组长，负责本研究的整体策划、组织、开展工作;护士作为健康顾问负责具体的随访，评估患者目前存在的健康问题并针对性给予护理干预，定期推送资讯、数据录入等;心血管内科专科医生负责临床诊治、疗效评估;信息网络工程师负责网络平台及手机App的维护及数据统计。患者出院前在小组成员的指导下使用智能手机下载“友德医”移动健康管理手机App客户端，注册账户，小组成员在网络医护端后台系统对患者信息进行审核。
①手机客户端。患者出院后有身体上的不适或疾病管理中的疑问，可通过手机客户端健康咨询模块与健康顾问联系，24h内可以获得专业答复。在个人中心模块可上传存储伤口愈合情况的图片、血压的连续监测结果等信息，供护士评估疾病恢复情况，并给予反馈。遇紧急情况如突发心前区疼痛，可通过App的紧急呼救模块获得专业指导，症状未缓解甚至加重时可通过App拨打医院急救电话，并预约心内科床位。健康顾问根据患者每天主诉在网络医护端进行管理与记录。
②网络医护端。健康顾问使用医护端每周发送1次疾病护理相关知识点或健康专题视频和图片，患者可按需点击相关模块进行浏览，即能随时获取心血管疾病有关的各类信息。健康顾问于患者出院后1周、1个月、3个月、6个月、l2个月共5个时间点通过医护端主动与患者发送消息联系，详细了解患者生活中遇到的问题，询问有无心前区不适、胸闷等症状，药品服用情况，运动情况等，及时给予解答，于随访记录板块中详细记录并保存，对数据进行整理。
1.2.2评价方法
两组出院前均由管床护士对患者使用抑郁自评量表(SDS)_4]、焦虑自评量表(SAS)进行测评，以获得基线数据。观察组患者出院后1年由健康顾问将上述工具和中国心血管患者生活质量评定问卷(CCQQ，分为体力劳动、病情、医疗情况、生活功能、社会心理、工作状况6个方面，分值越高表示患者生活质量越高)[5推送至手机客户端，对照组由随访护士通过电话调查形式进行调查。两组1年内再人院情况也由随访护士逐一询问并记录。
3讨论
3.1心血管健康管理网络平台能提升患者自我管理能力
传统随访服务是护士根据特定的随访人群、已设计好的方案、标准化操作规程、定期电话等形式进行交流，随访形式单一、内容枯燥，缺乏多元化和流程化，导致效果不良，失访率较高l_6]。有研究显示，慢性心力衰竭患者应用手机App客户端进行健康教育，能充分满足患者的心理特点，随时随地重复翻看阅读，达到最佳传播效果。
褚丹奇等设计的移动医疗App能借助手机操作系统本身具有的消息推送和闹钟功能来实现日常用药提醒，此方法不仅提高冠脉搭桥术后患者二级预防用药的依从性，且有效避免患者忘记服药、少服药和漏服药等情况的发生。
我院心内科利用“友德医”慢病管理平台搭建心血管健康管理网络平台，充分利用“互联网+”的优势，帮助患者收集其感兴趣的疾病信息，患者通过手机App，在家就能完成自我监测图片及数据的上传存储(如伤口愈合情况的图片、血压的连续监测结果)、紧急呼救和复诊预约等，健康顾问能快速进行远程网络指导使问题得到及时解决，减少了患者往返医院进行门诊或住院治疗的次数。本研究显示，随访1年间，对照组再入院169例(63.77)，观察组112例(41.48)，两组比较，差异有统计学意义(P
3.2心血管健康管理
网络平台能改善患者不良情绪，提高生活质量随着生活节奏加快，人们负性心
理压力增大，焦虑抑郁等不良情绪成为心血管疾病预后不良的重要危险因素。本研究通过手机App中疾病相关的健康咨讯及健康指导模块，患者出现身体不适时可随时给健康顾问发送信息，24h内可得到专业指导，健康顾问每周发送1次疾病护理相关知识
点或健康专题视频和图片，使患者充分了解心血管相关疾病治疗前后的注意事项，教会患者各种放松技巧，缓解了患者的紧张情绪，有效减少心理不适感。干预后观察组焦虑与抑郁评分显著低于对照组(均P<0.01)。
情绪的改善、疾病处理能力的提升，及居家休养过程中的问题得到及时解决，患者生活质量得到提高。从表3可以看出，观察组生活质量各维度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。
综上所述，心血管健康管理网络平台用于出院患者随访能有效改善患者的焦虑、抑郁状态，通过平台管理能及时全面评估患者存在的护理问题，并及时有效进行护理干预，及早为患者解决问题，最终提高患者的生活质量。但因本研究人力所限，只追踪患者1年的信息，而心血管疾病患者康复病程长，往往超过1年，本研究的远期效果尚需进一步追踪。未来还需要利用穿戴设备全方位收集患者无法自我感知的数据信息，利用数据为患者提供更加精准的服务。
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《心血管健康管理网络平台用于出院患者随访的研究》